Durante las vacaciones, ER hace mucho más de lo que se supone que debe hacer
Es un sábado por la tarde de diciembre y me dirijo a mi turno de la tarde en el departamento de emergencias en Houston, Texas. Las próximas 10 horas traerán ataques cardíacos, derrames cerebrales, muerte y nueva vida. Cientos de decisiones, miles de clics del mouse y un puñado de emociones: eso es de esperar de un cambio promedio en la sala de emergencias. Durante las vacaciones, todo se vuelve más intenso a medida que aumentan los virus respiratorios, aumentan los accidentes automovilísticos y los familiares preocupados traen a sus padres ancianos a quienes podrían visitar para un chequeo.
Las experiencias de los pacientes de la sala de emergencias generalmente consisten en largos tiempos de espera, lo que naturalmente genera frustración y un malentendido frecuente de que no se está haciendo nada o que se está diagnosticando mal. Eso no podría estar más lejos de la verdad.
Los departamentos de emergencia están diseñados para tratar condiciones médicas emergentes. Es obvio, ¿no? Pero eso es en realidad sólo una fracción de lo que hacemos.
Los departamentos de emergencia están diseñados para tratar condiciones médicas emergentes. Es obvio, ¿no? Pero eso es en realidad sólo una fracción de lo que hacemos. Lo cierto es que nuestros servicios de emergencia han tenido que asumir mucho más que eso, sirviendo como red de seguridad para todo el sistema de salud del país.
Lo ha escuchado una y otra vez: nuestro sistema de atención médica no funciona. Más de 30 millones en los Estados Unidos, las personas no tienen seguro, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Para muchos, eso significa usar la sala de emergencias como un consultorio médico. Existe una escasez desesperada y creciente de atención primaria, salud mental, obstetras y otros proveedores de atención médica esencial, lo que deja 80% del país sin un acceso adecuado a la atención de la salud. Y la pandemia ha exacerbado todo eso, dejándonos a mis colegas y a mí en funciones de psiquiatras, pediatras y ginecólogos. Hacemos esto mientras tratamos emergencias para las que estamos capacitados, en emergencias construidas y equipadas para este propósito.
Es frustrante para los médicos, las enfermeras y el personal de urgencias, y es frustrante para nuestros pacientes. Los pacientes acuden a nosotros para un diagnóstico, con la esperanza de saber la razón exacta de su dolor o malestar. Idealmente, descartamos cualquier condición médica emergente para un paciente y le pedimos que haga un seguimiento con su médico de atención primaria. Pero muchos de nuestros pacientes no tienen un médico de atención primaria, e innumerables están profundamente en deuda medica y no puede pagar más atención. Agregue a eso los largos tiempos de espera, y hay aún más frustración. Pacientes admitidos a veces «consejo» en la sala de emergencias durante horas o días esperando una cama de hospital disponible, no más frustración. Las emociones, el miedo y la preocupación aumentan, y con demasiada frecuencia estas interacciones se vuelven hostiles e incluso violento.
Todo esto está causando estragos. Nosotros tenemos valor perdido médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios y otros miembros esenciales del sistema de atención médica. La moral está en su punto más bajo y casi 55% informan que se mantuvieron fieles al agotamiento. Combine todos estos desafíos (baja capacidad hospitalaria, personal reducido, pacientes frustrados y ola tras ola de virus respiratorios) y nuestro trabajo es siempre diagnosticar y tratar las condiciones médicas emergentes sin falta. Estamos bastante cerca.
Sin embargo, si ha visto el estudio reciente publicado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y reportado durante la mayor parte de la semana pasada, saldría con una conclusión diferente. La conclusión que será noticia para la mayoría sería que cientos de miles de pacientes en los Estados Unidos sufren daños graves por un diagnóstico erróneo de la sala de emergencias y 250 000 mueren por nuestra culpa cada año. Si estas cifras son ciertas, entonces sería una falla total de nuestro sistema y debería hacer sonar las alarmas, pero al examinar más de cerca el informe, queda claro que se basa en suposiciones que distorsionan la realidad y conducen a titulares de cebo de clics.
Pero aquí está el truco, el informe de la AHRQ reconoció que hay una tasa de éxito del 99,7 % en los diagnósticos graves que se realizan en la sala de emergencias, pero de alguna manera eso no es lo que lideraron ni lo que recogieron los medios nacionales. Este estudio tiene el defecto fatal de sesgo retrospectivo — la tendencia a recordar un evento impredecible y pensar que podrías haber predicho el resultado.
Cuando damos de alta a un paciente que ha sido descartado por una afección, digamos un accidente cerebrovascular, si ese paciente tiene un accidente cerebrovascular dentro de unas pocas semanas, ¿eso es un fracaso? No, en ese momento el paciente no tuvo un derrame cerebral, pero podría estar en alto riesgo y tener uno en el futuro. Entonces, ¿estamos hospitalizando a todos los pacientes de alto riesgo indefinidamente? ¿La hospitalización de un anciano inmunocomprometido puede ser una opción menos riesgosa que el alta? ¿Se supone que debemos ver el futuro?
En medicina, cada decisión que tomamos se basa en el principio de «no hacer daño», lo que significa que cada decisión requiere un equilibrio entre riesgo y daño. El sobrediagnóstico o el ingreso excesivo de pacientes al hospital para pruebas adicionales cuando no son necesarios conduce a daños. Todo procedimiento tiene riesgos. solo estar en el hospital lo pone en riesgo de infecciones y muchas otras condiciones. Además, no todos los errores causan daño, y el costo de eliminar cada error cerraría nuestro sistema de atención médica y perjudicaría nuestra capacidad para diagnosticar y tratar emergencias.
Muchos se sorprenderán al saber que muchos de los estudios incluidos en el informe son extrapolaciones de datos no estadounidenses. El número ampliamente informado de 250,000 muertes por diagnóstico erróneo de ER se basa en pequeños estudios canadienses, suizos y españoles. Tenemos un sistema de atención de la salud y una formación médica muy diferentes a los de esos países. Por ejemplo, las herramientas de ayuda a la decisión que utilizamos a diario en nuestros servicios de urgencias para estratificar los riesgos de determinados pacientes son, en muchos casos, diferentes a los utilizados en Europa y en otro lugar.
Los médicos son humanos; no somos perfectos. Se pasan por alto algunos eventos y diagnósticos raros (a un ritmo extremadamente bajo), y debemos continuar minimizando los errores, eliminando el sesgo y aumentando los recursos. Siempre hay mucho que aprender, pero afirmar que somos la razón por la que mueren cientos de miles de personas en los Estados Unidos cada año es en realidad falso. El informe de la AHRQ vilipendia a los médicos y erosiona la relación médico-paciente. Con suerte, no tendrá que ir a la sala de emergencias esta temporada navideña, pero si lo hace, puede estar seguro de que está en buenas manos.
